Il existe deux principaux types de techniques d'accès abdominal par laparoscopie : l'approche ouverte (méthode de Hasson) et l'approche fermée (méthode à l'aiguille de Veress). La première est principalement utilisée pour les interventions multiples sur la paroi abdominale ainsi que chez les patients présentant éventuellement des adhérences de la paroi abdominale. Cette méthode est sûre, mais elle nécessite plus de temps pour pénétrer et fermer l'abdomen. La seconde est couramment employée en pratique clinique ; elle est simple et pratique, mais présente un risque accru de lésion des gros vaisseaux sanguins.
L'entrée dans l'abdomen par le nombril est la position la plus couramment utilisée pour réaliser un pneumopéritoine. Il convient de comprendre qu'il peut exister certaines variations dans cette voie la plus fréquente, telles qu'une hernie ombilicale ou une anomalie des voies urinaires. Si une anomalie du nombril est suspectée durant l'intervention, une autre voie d'accès est choisie.
Il existe plusieurs méthodes pour vérifier si l'aiguille d'insufflation est sûre pour pénétrer dans l'abdomen, comme la méthode d'aspiration à la seringue ou la méthode de la goutte suspendue (déposer une goutte de solution saline normale sur l'aiguille de Veress puis soulever la paroi abdominale. Si la goutte est aspirée, cela signifie que l'aiguille est dans la cavité péritonéale). La méthode la plus fiable et cliniquement éprouvée consiste à observer les lectures de pression abdominale de l'insufflateur [1]. Lorsque l'aiguille de pneumopéritoine pénètre juste dans l'abdomen, la lecture est nulle ou négative, et la pression abdominale augmente lentement au fur et à mesure du gonflement, ce qui indique que l'aiguille est précisément en place. Après avoir insufflé 2 à 4 litres de gaz, la pression intra-abdominale doit atteindre le niveau prédéfini de 12 à 15 mmHg.
Dans la méthode d'aspiration à la seringue, si du sang ou du contenu intestinal est aspiré par la seringue d'aspiration, cela pourrait indiquer une lésion des vaisseaux sanguins ou du tractus intestinal. À ce stade, ne retirez pas l'aiguille de pneumopéritoine ; maintenez-la en place et procédez à une nouvelle pénétration dans l'abdomen depuis une autre position afin d'évaluer les éventuelles lésions à l'emplacement initial. L'aiguille initialement insérée devrait idéalement être retirée sous vision directe.
Rappelez-vous que le trocart a été " tourné " dans la cavité abdominale, et non " planté " dans celle-ci. La rotation du poignet, associée à une poussée douce et continue, permet au trocart de pénétrer lentement dans le péritoine et d'entrer dans l'abdomen, évitant ainsi une entrée soudaine et incontrôlable dans l'abdomen. Les lésions des gros vaisseaux sanguins sont souvent causées par une pénétration incontrôlée et soudaine du trocart dans l'abdomen.
La décompression gastrique par sonde gastrique maximise le champ opératoire de la partie supérieure de l'abdomen et minimise le risque de lésion. Cela ne signifie pas que la sonde gastrique soit systématiquement posée avant l'intervention chirurgicale. Les deux situations suivantes peuvent justifier la pose d'une sonde gastrique en cours d'intervention : 1) Le premier site de ponction se situe dans le haut de l'abdomen moyen, et la distension abdominale est marquée. On ne peut exclure une flatulence due à l'anesthésie. La pose de la sonde gastrique réduit alors le risque de lésion gastrique ; 2) Le ventre est découvert après l'ouverture de l'abdomen. La flatulence est marquée, poussant les intestins et perturbant le champ opératoire. La sonde gastrique installée peut être retirée à la fin de l'intervention.
Le levage de la paroi abdominale à l'aide des mains ou de pinces à serviettes permet d'éloigner le tube intestinal de la paroi abdominale et de réduire le risque de lésion intestinale. Cela s'applique souvent aux aiguilles d'insufflation et aux premières ponctions avec trocart. Lors de la deuxième ou de la troisième ponction avec trocart sous vision directe, il n'est pas nécessaire de soulever la peau. La gaine du trocart est perpendiculaire à la peau de la paroi abdominale, et la distance la plus courte possible peut être utilisée pour pénétrer dans l'abdomen.
Pour la pose du trocart, les débutants se sentent souvent perdus. Chaque chirurgien a sa propre position habituelle, et différentes interventions nécessitent des positions de ponction variées. Examinons ensemble la position du trocart dans quelques interventions conventionnelles.
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