1. Position de la ponction et incision
Le site de ponction du pneumopéritoine artificiel est généralement le point où le premier trocart est placé. Comme l'ombilic est un tissu cicatriciel naturel, il constitue la partie la plus fine de toute la paroi abdominale et comporte le moins de vaisseaux sanguins. Il n'y a pratiquement pas de tissu adipeux sous-cutané ni de tissu musculaire, et anatomiquement, les vaisseaux sanguins y sont rares ; ainsi, le risque de saignement pendant ou après l'intervention est moindre, et les cicatrices cutanées postopératoires sont moins visibles, ce qui assure un résultat esthétique satisfaisant. Lors de la plupart des interventions laparoscopiques, un orifice de ponction de 10 mm est souvent choisi au milieu de l'ombilic ou légèrement au-dessus ou en dessous de celui-ci. Comprendre l'anatomie de chaque couche tissulaire à ce niveau est essentiel pour le placement du trocart.
L'épaisseur de l'ombilic varie selon le poids des patients. Plus le poids est élevé, plus la paroi abdominale est épaisse. Cette relation est très importante pour le placement de l'aiguille de Veress et de la canule principale. Chez les patients minces (IMC 30 kg/m²), l'angle d'insertion est porté à 60°. Si le trou est trop profond ou s'il existe une infection, il convient de choisir le bord inférieur de l'ombilic. Si la masse pelvienne est trop volumineuse, on peut également opter pour une ponction sur l'ombilic.
D'autres sites de ponction incluent les marges costales bilatérales, les fosses iliaques bilatérales ou le point de McBurney. Le choix dépend de l'intervention spécifique. Pour ceux qui ont des antécédents chirurgicaux, en principe, la distance entre le trou de ponction et la cicatrice doit être d'au moins 3 cm.
2. Fermeture de l'aiguille de pneumopéritoine de Veress
La méthode de ponction avec l'aiguille de pneumopéritoine de Veress possède une longue histoire. Depuis que le chirurgien hongrois Janos Veress a inventé le pneumopéritoine de Veress en 1938, la technique de ponction fermée avec l'aiguille de pneumopéritoine de Veress est hautement appréciée et est devenue la plus couramment utilisée en chirurgie laparoscopique.
Comme l'extrémité avant du noyau de l'aiguille de Veress insuffisance est ronde, creuse et munie de trous latéraux, le noyau de l'aiguille peut injecter de l'air, de l'eau et aspirer. Au fond du noyau de l'aiguille se trouve un dispositif de protection à ressort. Lorsque la paroi abdominale est piquée, le noyau de l'aiguille recule sous la résistance. Dans la gaine de l'aiguille, dès que la pointe tranchante de la gaine traverse la paroi abdominale et pénètre dans la cavité abdominale, la résistance disparaît, et la pointe du noyau de l'aiguille ressort dans la cavité abdominale grâce à l'action du ressort, ce qui empêche la partie tranchante de la gaine d'endommager les organes internes de l'abdomen.
La méthode spécifique consiste à désinfecter soigneusement l'ombilic avec une gaze stérile et à éliminer les impuretés, puis à effectuer la ponction abdominale. Il existe plusieurs méthodes de ponction. Une méthode consiste à saisir la paroi abdominale avec la main gauche et à introduire directement l'aiguille de Veress dans la cavité abdominale avec la main droite. L'auteur a utilisé la méthode consistant à pincer la peau de chaque côté de l'ombilic avec des pinces à peau, puis à réaliser une petite incision de 1 cm au centre à l'aide d'un bistouri, à retirer les pinces à peau, à saisir la peau de chaque côté de l'ombilic avec des pinces à serviette, à soulever ces pinces à serviette, à augmenter l'espace intra-abdominal et à maintenir la paroi abdominale éloignée de l'épiploon et des intestins.
3. Déterminer si l'on pénètre dans la cavité abdominale
(1) On ressent une sensation de résistance lors du passage à travers la gaine antérieure du rectus et le péritoine.
(2) Après que l'aiguille de Veress est entrée dans la cavité abdominale, son embout est relié à une petite seringue contenant de la solution saline. Grâce à la pression négative dans la cavité abdominale, la solution saline de la seringue pénètre automatiquement dans la cavité abdominale lentement, et le niveau liquide dans la seringue baisse doucement.
(3) Connecter le connecteur du cathéter CO2 à l'extrémité de l'aiguille de Veress, soulever la paroi abdominale et bloquer la jauge de pression CO2 dans la plage de pression négative.
Lorsqu'elle a atteint une certaine profondeur, mais qu'il n'y a pas de sensation nette de percée ou pour d'autres raisons, et qu'il est incertain si l'aiguille de Veress insuffisance est bien entrée dans la cavité abdominale, on peut recourir aux méthodes suivantes pour juger.
test d'aspiration : L'aiguille d'insuffisance est connectée à une seringue contenant de la solution saline physiologique, et l'aiguille est retirée en premier. Après avoir aspiré le sang et le suc intestinal sans caillot, on injecte 5 à 10 ml d'eau. Si l'injection se fait facilement et ne peut pas être retirée, ou si seule une petite quantité de solution saline peut être retirée, la position de la pointe de l'aiguille est correcte. Dans le cas contraire, la pointe de l'aiguille pourrait se trouver dans l'espace paraviscéral. Si du sang, du suc intestinal, etc., sont aspirés, cela pourrait endommager les intestins et les vaisseaux sanguins ; en cas de saignement abondant ou de flux sanguin important, il faut immédiatement passer à une laparotomie.
test de chute :Connecter avec une seringue sans bouchon d'aiguille et injecter de la solution saline normale pour observation, ou verser quelques gouttes de solution saline normale directement à l'extrémité de l'aiguille d'insuffisance. Si la pression négative aspire de l'eau dans la cavité abdominale, la position de l'aiguille d'insufflation est correcte.
test précoce d'insufflation : Le test ci-dessus permet seulement de vérifier que la ponction de l'aiguille d'insuffisance de Veress pénètre dans une cavité, mais pour déterminer définitivement si elle est bien entrée dans la cavité abdominale, le test initial d'insufflation doit être pris au sérieux par la majorité des débutants. Connecter le tube d'injection de gaz de l'insufflateur, régler la pression et commencer à insuffler à faible débit, soit 1 L/min. L'opérateur doit prêter attention à la combinaison de pression et de débit de l'insufflateur.
Si la pression augmente progressivement et uniformément depuis une pression basse jusqu'à la valeur réglée, et que le débit de gaz reste stable, cela indique que l'aiguille d'insufflation de Veress pénètre normalement dans la cavité abdominale et peut augmenter le débit de gaz.
Si la valeur de pression reste constamment élevée, souvent supérieure à la valeur réglée, et que le débit de gaz est globalement faible voire nul, accompagné souvent d'alarmes de forte résistance, cela indique : ① La ponction pourrait ne pas avoir réussi, l'aiguille n'est pas entrée dans la cavité abdominale et doit être répétée ; ② L'aiguille d'insufflation de Veress est en contact étroit avec des organes ou des adhérences dans la cavité abdominale, et sa position peut être légèrement ajustée, ou une nouvelle ponction est nécessaire ; ③ Le dispositif de pneumopéritoine présente des parties obstruées, notamment le clapet de gaz non ouvert, nécessitant une inspection de l'équipement.
Bien sûr, il existe certains cas particuliers qui méritent notre attention. La pression de pneumopéritoine et le débit de gaz restent toujours faibles, et la distension abdominale n'est pas évidente. Outre l'élimination de la cause de fuite d'air dans le système de pneumopéritoine, il faut envisager la possibilité que l'aiguille de Veress insuffisance ait pénétré dans des organes creux, voire dans des vaisseaux sanguins. En bref, l'avantage de la ponction fermée avec l'aiguille d'insuffisance de Veress est sa simplicité et son gain de temps, mais son inconvénient potentiel est que la ponction aveugle avec l'aiguille de Veress insuffisance peut entraîner des lésions vasculaires, viscérales et autres complications connexes. Par conséquent, les débutants doivent bien connaître les problèmes pouvant survenir durant tout le processus de ponction du pneumopéritoine avec l'aiguille de Veress insuffisance afin d'interpréter correctement et de gérer efficacement les situations rencontrées.
Surgaid Medical (Xiamen) Co. Ltd
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