La fistule anale est généralement causée par une infection des glandes anales, et ses caractéristiques cliniques comprennent des infections périanales récurrentes, des douleurs, des ulcérations et du pus. Selon l'épidémiologie figurant dans les Lignes directrices japonaises de pratique 2018 pour les maladies anales, la prévalence de la fistule anale dans les pays occidentaux est de 5,6 à 20,8 pour 100 000 personnes, et l'âge d'apparition maximal se situe entre 30 et 40 ans. À l'heure actuelle, le principe du traitement chirurgical des fistules anales se divise cliniquement en chirurgie préservant le sphincter et sphinctérotomie. La chirurgie préservant le sphincter permet de traiter la fistule sans endommager le sphincter.
Le guide allemand S3 de 2017 " Abcès périanaux et fistule anale (deuxième édition révisée) " recommande vivement que toutes les fistules anales hautes fassent l'objet d'une chirurgie préservant le sphincter, telle que la chirurgie mini-invasive utilisant des biomatériaux ou le déplacement de lambeaux. Avec l'émergence de nouveaux matériaux et technologies ces dernières années, de nombreuses nouvelles procédures mini-invasives préservant le sphincter ont vu le jour, toutes visant à minimiser les dommages à la fonction anale. Les progrès réalisés ces dernières années en matière de chirurgie mini-invasive pour le traitement de la fistule anale sont résumés comme suit.
1. Ligature du trajet fistuleux intersphinctérien, LIFT
En 2009, Rojanasakul a proposé pour la première fois la technique LIFT. Grâce à son rapport initial indiquant un taux de guérison aussi élevé que 94,41 % tout en préservant la fonction anale, elle a été largement adoptée en clinique. Cette procédure consiste principalement à ligaturer et raccourcir la fistule, ainsi qu'à gratter les tissus nécrosés dans la lumière le long du sillon entre les sphincters interne et externe. Une méta-analyse de 2014 incluait 24 études portant sur 1 110 patients ayant reçu un traitement LIFT. Lors d'un suivi moyen de 10,3 mois, le taux de guérison, le taux d'incontinence et les complications intra- et postopératoires étaient respectivement de 76,41 %, 0 % et 5,51 %. Cela indique que la chirurgie LIFT présente un bon effet curatif et une grande sécurité. Malakorn et al. ont analysé rétrospectivement 251 patients ayant subi une chirurgie LIFT. Le temps médian de suivi était de 71 mois, et le taux de guérison initial était de 87,61 %. Ils estiment que la chirurgie LIFT est efficace dans le traitement des fistules anales et peut être appliquée aux fistules anales récidivantes après chirurgie. En 2016, les " Lignes directrices pour le traitement des abcès périanaux, des fistules anales et des fistules rectovaginales " (ci-après appelées Lignes directrices ASCRS 2016), élaborées par l'American Society of Colorectal Surgeons (ASCRS), attribuent au geste LIFT un niveau de preuve 1B, considéré comme évitant les lésions du sphincter. Cette opération est relativement simple, son coût économique est faible, etc., ce qui la rend adaptée à une promotion clinique progressive et offre de vastes perspectives d'application. D'autre part, les lignes directrices ASCRS 2016 montrent qu'il existe certaines différences dans le taux de guérison de la chirurgie LIFT. De plus, il est difficile de traiter les fistules ramifiées lors de la chirurgie LIFT, et la fistule de la branche supérieure du sphincter incomplet est éliminée, ce qui entraîne des récidives, ce qui pose certaines limites.
En réponse aux déficiences de la technique LIFT, de nombreuses techniques améliorées de LIFT ont été développées. Parmi elles, Ellis a placé un greffon bioprothétique dans l'espace sphinctérien afin d'éviter que l'infection ne forme une barrière et renforce la fermeture de la fistule ; il l'a nommée Bio-LIFT.
Tan et Lee ont réalisé une analyse rétrospective de 16 patients ayant subi une chirurgie Bio-LIFT. Le suivi médian était de 26 semaines. Les résultats ont montré que 11 patients étaient guéris, et que 2 des 5 patients non guéris l'ont été après une simple incision de la fistule. Le taux global de guérison atteignait 81,31 %, et aucune incontinence anale n'est apparue chez tous les patients. Wang Zhenjun a combiné un suppositoire pour fistule anale avec la chirurgie LIFT pour traiter la fistule anale, sous le nom d'opération LIFT-Plug. Dans une étude rétrospective de 2019, 78 patients ayant subi une chirurgie LIFT-Plug ont été suivis pendant 16 à 47 mois. Les résultats ont montré que 75 patients (96,21 %) étaient guéris avec un temps moyen de guérison de 16 jours, et que 2 patients (2,61 %) avaient présenté une récidive, 1 cas (1,31 %) avait développé un abcès périanal. L'étude estime que LIFT-Plug présente un taux de guérison élevé et peu de dommages à la fonction anale, et constitue une opération idéale pour le traitement de la fistule anale.
Pour les chirurgies LFIT, Bio-LIFT et LIFT-Plug, Wang Zhenjun estime que la chirurgie LIFT-Plug hérite des avantages des deux premières — minimalement invasive et élimination de la source d'infection — tout en évitant les inconvénients liés à l'ouverture prolongée de la fistule pour permettre sa cicatrisation. En 2017, une méta-analyse et une revue systématique ont inclus 10 études portant sur 199 patients ayant subi une chirurgie LIFT et 147 patients ayant subi différentes modifications de la chirurgie LIFT, notamment la chirurgie Bio-LIFT et la chirurgie LIFT-Plug. Les résultats ont montré que le taux global de guérison de la chirurgie LIFT (78,91 %) était inférieur à celui des LIFT modifiées (93,61 %). Le taux de récidive de la chirurgie LIFT était de 9,71 %, tandis qu'il n'y avait aucune récidive après les LIFT modifiées. Les études estiment que la chirurgie LIFT et les LIFT modifiées sont des méthodes efficaces pour le traitement des fistules anales, en particulier des fistules anales hautes, mais davantage d'essais cliniques devraient être menés pour évaluer leur efficacité et leur sécurité à long terme.
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