2. Fermeture au laser du tractus fistuleux, FiLaCTM
FiLaC est un nouveau type d'intervention préservant le sphincter, rapporté pour la première fois par Wilhelm en 2011. Le principe général consiste à utiliser une pointe circulaire (360°) en fibre optique et à appliquer une technologie d'impulsions laser afin d'accumuler instantanément une énergie efficace sur le tissu cible, détruisant ainsi la fistule et la paroi du canal. Cette technique infecte les tissus nécrosés et dénature les tissus environnants. Parallèlement, le principe sélectif d'action photothermique du laser permet de concentrer l'énergie dans les tissus cibles sans qu'elle ait le temps de se propager aux tissus adjacents, réduisant ainsi les dommages thermiques au sphincter normal. Wilhelm et al. ont rapporté que le taux de guérison initial de FiLaC était de 64,11 TP3T (75/117), et que 2 patients (1,71 TP3T) présentaient une incontinence fécale légère lors d'un suivi allant jusqu'à 5 ans. La deuxième intervention FiLaC a été réalisée chez 42 patients non guéris, avec un taux global de guérison de 88,1 TP3T (103/117). On estime que FiLaC présente un taux de guérison initial élevé et peut être répétée, ce qui la rend particulièrement adaptée à une promotion clinique.
En outre, une étude suggère que la longueur de la fistule détermine le pronostic de FiLaC, une fistule plus courte ayant un meilleur pronostic. Une autre étude considère que le diamètre de la fistule est plus important que sa longueur dans le traitement FiLaC, car la distance fixe de pénétration du laser indique qu'il pourrait être moins efficace pour une fistule plus large ou située au centre de la lumière. À partir de ces études, on constate que FiLaC présente moins de traumatismes, une durée d'hospitalisation postopératoire courte et moins de complications. Son inconvénient est qu'il est difficile de traiter les fistules ramifiées, ce qui peut entraîner des récidives.
De plus, comparé à d'autres procédures préservant le sphincter, FiLaC présente un coût d'équipement plus élevé.
3. Traitement vidéo-assisté des fistules anales, VAAFT
En 2011, Meinero et Mori ont rapporté pour la première fois l'étude clinique du VAAFT dans le traitement des fistules anales. Son principe opératoire consiste à utiliser une fistule anale pour localiser l'orifice interne et traiter les branches de la fistule ainsi que les foyers infectieux. Il n'est pas nécessaire d'ouvrir la fistule, et le sphincter anal est préservé de manière plus complète. Zhang Yuru et al. ont comparé l'efficacité clinique du VAAFT à celle de l'incision et du filage des fistules anales dans le traitement des fistules anales. Les résultats montrent que le VAAFT est supérieur à l'incision et au filage en termes de douleur, de jours de cicatrisation et d'évaluation de l'incontinence anale. Il permet de réduire efficacement l'incidence de l'incontinence anale postopératoire, de préserver la fonction anale et mérite d'être davantage promu en pratique clinique. Une méta-analyse récente a évalué le taux de récidive et le taux de complications du VAAFT. Au total, 788 patients issus de 11 études ont été inclus. Les résultats montrent qu'après un suivi médian de 9 mois, 112 cas au total (14,21 TP3T) ont récidivé, et le taux de complications était de 4,81 TP3T. Des études estiment que le VAAFT est une procédure chirurgicale sûre pour le traitement des fistules anales complexes, offrant un bon effet curatif et un faible taux de complications.
Le VAAFT convient au diagnostic et au traitement des fistules anales. L'orifice interne peut être localisé précisément par endoscopie, le champ opératoire est clair, les branches de la fistule et la cavité abscessaire sont facilement repérables, et le sphincter anal est protégé. De plus, le taux de récidive et le taux de complications sont faibles, et les patients n'ont pratiquement pas besoin d'analgésiques après l'intervention. En revanche, cette procédure présente une limitation : le chirurgien doit posséder une expérience suffisante, et la formation initiale nécessite un investissement en temps. De plus, le coût de l'ensemble de l'équipement VAAFT est relativement élevé.
4. Lambeau d'avancement endorectal, ERAF
ERAF est une intervention préservant le sphincter pour le traitement des fistules anales. La procédure chirurgicale consiste globalement à retirer complètement l'orifice interne et les foyers infectieux environnants, à libérer le lambeau en forme de " U " au-dessus de la plaie, puis à déplacer ce lambeau pour recouvrir l'orifice interne, bloquant ainsi la communication entre les fistules et les foyers infectieux afin d'obtenir l'objectif thérapeutique. La méta-analyse de 2018 a évalué LIFT et ERAF en termes de taux de guérison, de taux de récidive, de taux d'incontinence anale, etc. Trente-et-un essais ont été inclus, totalisant 1 307 patients (LIFT : 508 cas, ERAF : 799 cas). L'étude a montré qu'il n'y avait aucune différence entre la chirurgie LIFT et ERAF en termes de taux de guérison (701 TP3T, 721 TP3T) ni de taux de récidive (191 TP3T, 221 TP3T). Cependant, le taux d'incontinence anale (7,81 TP3T) de l'ERAF était significativement plus élevé que celui de LIFT (1,61 TP3T). Il n'y a donc pas de différence entre ERAF et LIFT en termes de taux de guérison et de taux de récidive, mais la capacité à contrôler les selles semble meilleure après LIFT. Une méta-analyse de 2019 a comparé l'efficacité du suppositoire pour fistule anale et de l'ERAF dans le traitement des fistules anales lors d'un suivi à long terme. Au total, 810 patients issus de 11 études ont été inclus. Les résultats montrent que le taux de guérison de l'ERAF était supérieur à celui du suppositoire pour fistule anale, et le taux de récidive inférieur. L'ERAF est donc supérieur au suppositoire pour fistule anale en termes de taux de guérison et de taux de récidive.
L'avantage de l'ERAF est de préserver le sphincter anal, de réduire considérablement le taux d'incontinence anale, de présenter moins de traumatismes et une douleur légère, et de pouvoir être répété plusieurs fois. D'autre part, l'efficacité de l'ERAF varie fortement, et son taux de guérison oscille entre 401 TP3T et 851 TP3T. Les recommandations ASCRS de 2016 estiment que l'ERAF a un effet certain, mais qu'il existe encore des récidives postopératoires ou des incontinences anales, nécessitant généralement plusieurs interventions ; le niveau de recommandation est donc de 1B.
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