Pose du trocart
Tommaso Falcone Mark D. Walters
La condition préalable la plus importante pour une pose correcte du trocart est la connaissance de l'anatomie de la paroi abdominale. La position du patient est essentielle pour garantir la sécurité de la procédure. Le patient est placé en position lithotomique dorsale avec des étriers pour les jambes rembourrés de mousse (Allen Medical Systems, Acton, Massachusetts), dans lesquels les mollets et les talons sont soutenus et peuvent être surélevés pour la partie vaginale de l'intervention. On vérifie que les jambes ne présentent pas de points de pression, et on place les bras le long du corps, enveloppés dans des draps et munis de coussins placés aux points de pression.
Un examen est effectué alors que le patient est sous anesthésie, et la vessie est cathétérisée. Pour la laparoscopie opératoire, un cathéter de Foley est laissé dans la vessie. Un manipulateur utérin est introduit. Dans les cas d'infertilité, nous utilisons un manipulateur RUMI (Cooper Medical, Oklahoma City, Oklahoma) ou un manipulateur Cohen (Eder Instruments, Oak Creek, Wisconsin).
Insertion de l'aiguille de Veress
Un anesthésique local, tel qu'un mélange égal de 1% de lidocaïne sans épinéphrine et de 0,25% de bupivacaïne, est infiltré dans la zone ombilicale. Une aiguille de 20 gauge et de 2 pouces est utilisée afin d'infiltrer la peau et le fascia. La peau abdominale doit être soulevée durant cette procédure.
Une sonde orogastrique doit être insérée si l'intubation a été difficile ou si la ventilation précédente à l'intubation a été prolongée. Un estomac dilaté peut être ponctionné facilement dans les circonstances entraînant une dilatation gastrique. Il est impératif que le patient reste en position horizontale. Une incision est réalisée intra-ombilicalement dans les plis naturels. Il est une question de choix si l'on crée un pneumopéritoine avant l'insertion du trocart principal. Plusieurs articles ont documenté la sécurité d'une insertion directe du trocart sans pneumopéritoine. Les lésions des structures intrapéritonéales, telles que l'intestin et les vaisseaux sanguins, ont été clairement associées à l'insertion de l'aiguille de Veress. La paroi abdominale doit être soulevée avant l'insertion. Si l'intestin est adhérent à la paroi abdominale antérieure, il ne se déplacera pas lors du soulèvement. Si l'intestin n'est pas adhérent, il sera plus éloigné de l'aiguille. Les structures vasculaires seront également plus éloignées. L'aiguille de Veress doit être dirigée vers l'utérus selon un angle de 45° et au milieu de la ligne médiane (Fig. 115–1). Avant d'insuffler, il convient de vérifier la bonne position intra-péritonéale de l'aiguille par l'une de ces techniques :
Une goutte de liquide placée sur le hub de l'aiguille ruissellera vers le bas, surtout si la paroi abdominale antérieure est soulevée.
Une seringue de liquide peut être attachée à l'aiguille et injectée facilement. Ce liquide peut ensuite être aspiré. S'il n'y a aucun retour, l'aiguille a été placée correctement. En cas de retour de sang ou de contenu intestinal, cela indique un problème.
