1. Rétention de dioxyde de carbone, hypercapnie
Lors de la mise en place d'un pneumopéritoine artificiel, la plupart des praticiens utilisent le CO2 comme milieu pour distendre l'abdomen. Le pneumopéritoine au CO2 augmente la pression intra-abdominale, contracte les muscles du septum, élève la pression intrathoracique, diminue le volume courant et augmente la résistance du système de retour veineux, ce qui entraîne une diminution du débit cardiaque.
Parallèlement, l'absorption du CO2 depuis la cavité abdominale peut provoquer une hypercapnie transitoire et une acidose respiratoire. L'acidose peut inhiber le myocarde, entraînant ainsi une aggravation supplémentaire de la fonction cardio-pulmonaire du patient.
En particulier, les patients âgés présentent eux-mêmes une faible fonction compensatoire cardio-pulmonaire, ce qui augmente le risque d'aggravation de la rétention de CO2 et de l'hypercapnie, et peut également induire une arythmie.
Solution :
1) La pression du pneumopéritoine ne doit pas être trop élevée ; elle doit être maintenue entre 10 et 15 mmHg ;
2) Détection intra-opératoire de la saturation en oxygène sanguin et analyse des gaz du sang ;
3) Chez les patients présentant une mauvaise fonction cardio-pulmonaire, bien respecter les indications et injecter lentement à faible débit ;
4) Raccourcir autant que possible la durée de l'intervention afin de réduire l'absorption des anesthésiques et du CO2. La ventilation mécanique peut corriger efficacement les troubles causés par le pneumopéritoine au CO2.
2. Embolie gazeuse, emphysème sous-cutané, pneumothorax, etc.
Une pression élevée du pneumopéritoine et une pression pleurale négative entraînent l'entrée d'air dans le médiastin et la cavité pleurale par l'hiatus aortique ou l'hiatus œsophagien. Des maladies pulmonaires congénitales telles que les bulles pulmonaires peuvent provoquer un pneumothorax ou un emphysème médiastinal pendant l'intervention chirurgicale ;
L'embolie gazeuse est rare, mais lorsqu'elle survient, elle met la vie en danger. Elle est souvent causée par une insuffisance de la ponction du pneumopéritoine dans la veine intra-abdominale et par la lésion d'une veine plus grosse durant l'intervention, comme la rupture de la veine cave inférieure ou de la veine hépatique ;
L'emphysème sous-cutané est plus fréquent lorsque l'aiguille de pneumopéritoine pénètre dans l'espace extrapéritonéal, que la durée de l'intervention est trop longue et que la pression du pneumopéritoine est trop élevée.
Solution :
1) En cas de pneumothorax ou d'emphysème médiastinal, il convient d'arrêter l'injection d'air et de fermer le drainage thoracique afin de garantir la stabilité des signes vitaux ;
2) Dès qu'une embolie gazeuse survient, il faut immédiatement relâcher le pneumopéritoine, administrer de l'oxygène pur et rapidement aspirer le gaz présent dans le cœur droit et l'artère pulmonaire par cathétérisme veineux central ;
3) Un emphysème sous-cutané léger peut être laissé sans traitement et absorbé spontanément. Dans les cas sévères, une hyperventilation est nécessaire, et le ventilateur doit augmenter la pression d'oxygène.
3. Douleurs aux épaules et au dos, nausées et vomissements, etc.
Après la mise en place du pneumopéritoine au CO2 et l'absorption du gaz, les complications les plus fréquentes sont les douleurs postopératoires aux épaules et aux côtes, ainsi que les nausées et vomissements postopératoires.
La cause des douleurs postopératoires liées au pneumopéritoine laparoscopique pourrait être due au fait que le pneumopéritoine fait dilater le diaphragme et étire le nerf phrénique correspondant. Les gaz résiduels après l'intervention entraînent une diminution de la tension péritonéale et du soutien des viscères abdominaux ;
Les nausées et vomissements postopératoires sont généralement liés à la stimulation des mécanorécepteurs et chimiorécepteurs gastro-intestinaux, ce qui augmente l'excitabilité du nerf vague.
Solution
1) Essayer d'évacuer complètement le gaz CO2 de la cavité abdominale après l'intervention. Une inhalation prolongée d'oxygène peut accélérer l'absorption du CO2 dans la cavité abdominale et favoriser l'évacuation de cette dernière ;
2) Douleur postopératoire : injection de microsphères lipidiques de flurbiprofène 100 mg iv, injection de parécoxib sodique 50 mg iv ;
3) Nausées et vomissements postopératoires : 1 injection de métoclopramide im, palonosétron chlorhydrate 0,25 mg iv.
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