Pour les patients atteints de diabète de type 2, la question de savoir s'il vaut mieux opter pour une gastrectomie tubulaire ou un by-pass gastrique mérite une réflexion attentive. Pour déterminer si le patient présente une résistance à l'insuline, si celui-ci est un diabétique de type 2 principalement résistant à l'insuline, alors que ce soit une gastrectomie tubulaire ou un by-pass gastrique, l'effet hypoglycémiant sera idéal. Cliniquement, les patients atteints de diabète de type 2 principalement résistants à l'insuline présentent souvent un indice de masse corporelle relativement élevé. Pour les patients dont l'indice de masse corporelle est inférieur à 35 kg/m² et dont l'évolution du diabète est plus longue, par exemple chez ceux dont l'évolution dépasse 10 ans avant d'opter pour une gastrectomie tubulaire, assurez-vous de vérifier en détail la fonction des cellules pancréatiques.
La valeur du C-peptide peut atteindre plus de deux fois après le test de tolérance au glucose avec eau sucrée orale pendant 2 heures, ce qui indique souvent qu'il existe une certaine réserve de fonction des cellules des îlots pancréatiques, signalant ainsi un meilleur effet hypoglycémiant. Bien sûr, il existe également certains systèmes de notation multi-facteurs combinés qui aident à prédire le pourcentage de soulagement glycémique postopératoire. Relativement parlant, lorsque l'évolution de la maladie est relativement longue et que l'indice de masse corporelle n'est pas très élevé, l'effet hypoglycémiant du by-pass gastrique est meilleur que celui de la gastrectomie tubulaire. Les recherches antérieures de l'auteur montrent que pour les patients atteints de diabète de type 2 avec un indice de masse corporelle inférieur à 30 kg/m² et ceux avec un indice supérieur à 30 kg/m², les facteurs atténuants diffèrent. Si aucune contre-indication n'est présente, il est recommandé à ces patients atteints de diabète de type 2 de choisir le by-pass gastrique.
La gastrectomie tubulaire et le by-pass gastrique présentent certaines différences dans leurs effets à long terme sur le traitement du syndrome métabolique. La plupart des études ont montré que le by-pass gastrique est supérieur à la gastrectomie tubulaire dans le traitement de l'hypertension, de l'hyperlipidémie et du syndrome d'apnée du sommeil. Toutefois, ces études manquent actuellement de preuves cliniques de niveau supérieur. Par conséquent, le by-pass gastrique est généralement recommandé aux patients présentant plusieurs syndromes métaboliques.
Pour les patients super-obèses ayant un indice de masse corporelle supérieur à 50 kg/m², la plupart des études ont montré que l'effet de la simple gastrectomie tubulaire et de la chirurgie de bandage n'est pas idéal, tandis que l'effet du by-pass bilio-pancréatique est le plus optimal, mais l'incidence relative des complications nutritionnelles est également plus élevée. Le by-pass gastrique est donc une méthode chirurgicale relativement adaptée qui équilibre les effets de perte de poids et de réduction de la glycémie tout en minimisant les complications.
Par conséquent, pour les patients super-obèses, l'auteur recommande le by-pass gastrique. Toutefois, les risques liés à la chirurgie et à l'anesthésie chez les patients super-obèses sont relativement élevés. Ainsi, une chirurgie en deux temps peut également être envisagée pour ces patients : d'abord une gastrectomie tubulaire. Une fois que le poids du patient a diminué, les complications associées se sont atténuées dans une certaine mesure, et le risque opératoire diminue. Ensuite, on peut envisager la deuxième étape de la chirurgie – le by-pass gastrique ou le by-pass bilio-pancréatique.
La gastrectomie tubulaire et le by-pass gastrique ont été standardisés, mais relativement parlant, le by-pass gastrique exige des exigences techniques plus élevées en matière d'intervention endoscopique. En tant que chirurgien, vous devez également tenir compte de vos propres compétences techniques et de la capacité de l'hôpital à gérer les patients, et prendre en compte de manière globale le choix de la méthode chirurgicale spécifique.
Il existe des similitudes et des différences dans la prise en charge après une gastrectomie tubulaire ou un by-pass gastrique. Après une gastrectomie tubulaire, les patients peuvent principalement présenter des symptômes de vomissements et d'oesophagite de reflux. Pour le by-pass gastrique, un syndrome de dumping ou une hypoglycémie peuvent survenir après l'intervention.
Pour ces deux types d'interventions, il existe des exigences alimentaires étape par étape pour passer progressivement de liquides à semi-liquides puis à une alimentation normale, ainsi que des exigences spécifiques concernant l'arrêt du tabac et de l'alcool. Des visites de suivi régulières sont nécessaires après l'intervention afin d'évaluer l'état nutritionnel et les carences en vitamines. Pour la gastrectomie tubulaire et le by-pass gastrique, en raison d'une insuffisance d'apport et d'absorption, il est recommandé aux patients de recevoir par voie orale une supplémentation en fer, en calcium et en divers oligo-éléments après l'intervention.
Que ce soit le by-pass gastrique ou la gastrectomie tubulaire, en cas de complications ou d'une perte de poids insuffisante après l'intervention, une chirurgie corrective est nécessaire. Cette chirurgie corrective doit être évaluée dans le cadre d'une évaluation multidisciplinaire rigoureuse afin de trouver la cause et d'observer pendant plus d'un an. Il est généralement recommandé d'envisager une chirurgie de révision après plus de deux ans suivant l'intervention. Relativement parlant, les principales raisons pour lesquelles une gastrectomie tubulaire doit être corrigée sont l'oesophagite de reflux, une perte de poids insuffisante ou une reprise de poids. En revanche, le taux de satisfaction supérieur à 90 % peut être atteint après un by-pass gastrique. Par conséquent, la chirurgie de révision recommande plutôt le by-pass gastrique.
Les principales raisons de la correction postopératoire du by-pass gastrique incluent une perte de poids postopératoire insuffisante, une hypoglycémie sévère ou encore des ulcères et perforations anastomotiques. Relativement parlant, il est plus compliqué de choisir un plan de correction après un by-pass gastrique, qui peut impliquer la réduction de la taille de la poche gastrique et de l'anastomose gastro-intestinale, voire même une transformation en gastrectomie tubulaire.
En pratique clinique, les conditions des patients sont souvent complexes, et leur culture, leur niveau de revenu, leurs antécédents familiaux, leur historique de perte de poids ainsi que leurs propres attentes sont très différents. Par conséquent, il est nécessaire de peser les facteurs socio-économiques des patients, leurs capacités d'autogestion, leurs attentes et leur degré de coopération après l'intervention, en tenant compte de manière globale du choix de la méthode chirurgicale spécifique.
Le choix de la méthode chirurgicale ne repose pas sur le bon ou le mauvais, mais sur le fait de choisir la méthode la plus adaptée au patient. La maximisation des bénéfices pour les patients et l'amélioration de leur qualité de vie doivent être l'objectif ultime du choix d'une chirurgie métabolique pour la perte de poids.
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